Руководителю подразделения

Школы №1598

Миловановой Н.Е.

от _________________________

тел._________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

         Прошу  Вас  отпускать  моего (мою)  сына (дочь)

 _____________________________________ученика (цу)_________класса

домой  одного (одну), с несовершеннолетним  старшим моим ребенком, только с родителем, с___________________________________________________________

              (ненужное зачеркнуть, если будет забирать кто-то другой, указать Ф.И.О.)

в ______ч_____мин  в  течение  20___/20___учебного  года.

Ответственность за жизнь ребёнка беру на себя.

                                   ___________________                                                 _____________________

                                        Дата                                                                             Подпись, расшифровка